Один из первых в стране
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края был образован одним из первых в стране по решению Алтайского краевого Совета народных депутатов от 23 июля 1992 года «О территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Алтайского края, размере страхового тарифа (взноса)».
Становление обязательного медицинского страхования началось в сложное для страны и медицины время. Именно в те годы статистикой зафиксированы самые неудовлетворительные показатели здоровья населения. В конце 1980-х с началом широкомасштабной реформы экономики финансирование здравоохранения свелось к минимуму, а больницы балансировали на грани выживания. Некоторые лечебные учреждения самостоятельно пытались найти источники финансирования, но резкие политико-экономические изменения и кризис потребовали более существенных перемен в здравоохранении уже на государственном уровне.
Современная система обязательного медицинского страхования начала выстраиваться с принятием в 1991 году Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В 1992 году постановлением Правительства Российской Федерации принимается «Общее положение о страховых медицинских организациях», а на следующий год вносится еще одно дополнение, главным пунктом которого становится создание фондов обязательного медицинского страхования.
Введение обязательного медицинского страхования позволило в кратчайшие сроки сформировать постоянный источник средств на финансирование медицинской помощи, понятные и прозрачные механизмы их распределения, что, по сути, в тот период времени было равноценно спасению медицинских учреждений от закрытия и разрушения. И самое главное, в условиях нестабильности медицинское страхование обеспечило принципы социальной справедливости и равный доступ на получение медицинской помощи для всех слоев населения вне зависимости от уровня доходов. Этот основополагающий принцип является неизменным и главной основой обязательного медицинского страхования.
Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи в программе ОМС
С момента своего образования одной из приоритетных задач Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края остается финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования, в рамках которой в настоящее время оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь и диспансеризацию, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь по установленному перечню. Система обязательного медицинского страхования всегда активный участник государственных программ и проектов — «Здоровье», «Земский доктор», региональных программ модернизации здравоохранения.
В настоящее время в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здравоохранение» фондом совместно с Министерством здравоохранения Алтайского края продолжается дальнейшее развитие здравоохранения, включающее современные подходы в лечении заболеваний, развитие стационарзамещающих технологий, увеличение объемов профилактической и высокотехнологичной помощи.
Финансовое обеспечение Территориальной программы ОМС Алтайского края на 2022 год составляет 37,4 млрд, для сравнения — в далеком 1993 году — в первый год работы фонда — на финансирование медицинских организаций было направлено 12,6 млн рублей.
За тридцать лет росло не только финансирование, но и расширялась сама программа обязательного медицинского страхования. С переходом на преимущественно одноканальное финансирование введен полный тариф обязательного медицинского страхования, включающий все статьи затрат медицинских организаций: заработную плату, медикаменты, питание и мягкий инвентарь для пациентов, хозяйственные и коммунальные расходы, кроме капитального ремонта зданий и приобретения дорогостоящего оборудования.
Из года в год увеличивается количество медицинских организаций, работающих в сфере обязательного медицинского страхования, расширяется и перечень видов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС. Так, например, с 2013 года в систему ОМС вошла скорая медицинская, а с 2015-го — за счет средств медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи.
На сегодняшний день доля средств обязательного медицинского страхования в общем объеме финансирования Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Алтайского края составляет более 80 процентов.
Испытание пандемией
Эпидемия COVID-19 явилась вызовом для здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Высокие темпы распространения коронавирусной инфекции потребовали существенных финансовых ресурсов для лечения больных с COVID-19. Благодаря гибкому и оперативному реагированию удалось сохранить финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования и обеспечить стабильное и бесперебойное финансирование медицинских организаций. Были оперативно установлены дифференцированные тарифы на лечение пациентов с коронавирусной инфекцией в зависимости от степени тяжести течения заболевания и тарифы для обеспечения расходов медицинских организаций на проведение тестирования на новую коронавирусную инфекцию. Для поддержания бесперебойной работы медицинских организаций осуществлялось 100-процентное авансирование.
Справиться системе ОМС с возросшими затратами на лечение, с таким финансовым бременем, на протяжении как прошлого, так и текущего года помогли дополнительные финансовые вливания из федерации. В связи с увеличением расходов в течение прошлого года субъектам федерацией неоднократно выделялись дополнительные средства на лечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией.
В целом за 2021 год расходы на финансовое обеспечение Территориальной программы обязательного медицинского страхования края составили более 40 млрд рублей, в том числе на лечение пациентов с ковидом направлено 8,6 млрд рублей.
Приоритет — ориентир на пациента
Обеспечение и защита прав застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи, а также поиск и создание новых эффективных механизмов защиты прав пациентов является главной задачей в деятельности фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций.
Для обеспечения такой защиты ведется работа по нескольким направлениям: консультации застрахованных лиц об их правах при получении медицинской помощи, информационное и практическое сопровождение на всех этапах оказания медицинской помощи, включая экспертный контроль. Для реализации всех поставленных задач в системе обязательного медицинского страхования поэтапно с 2016 года проводилось формирование трехуровневого института страховых представителей. В настоящее время институт в полном объеме выполняет свой функционал, позволяющий обеспечить защиту прав наших граждан.
В рамках пациентоориентированной модели обязательного медицинского страхования создан и активно функционирует единый контакт-центр. Страховые представители первого уровня по телефонам горячей линии в режиме 24/7 оказывают консультативную помощь застрахованным по вопросам обязательного медицинского страхования и оказания бесплатной медицинской помощи. К решению вопросов, требующих практической помощи, оперативно подключаются страховые представители второго уровня, прошедшие специальную подготовку и работающие с обращениями застрахованных в тесном взаимодействии с медицинскими организациями.
За год в контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Алтайского края поступает более 120 тысяч обращений.
Для удобства населения в настоящее время активно развивается еще один доступный способ связи со страховыми представителями — специальные таксофоны, установленные в медицинских организациях. По телефону прямой связи пациенты могут оперативно связаться со страховой медицинской организацией и получить разъяснения по всем вопросам, возникшим в процессе оказания бесплатной медицинской помощи. Сегодня такие таксофоны установлены в 60 медицинских организациях края. Здесь же, в медицинских организациях, размещены посты страховых представителей второго уровня, работающих по согласованному графику и готовых оперативно помочь человеку в любых вопросах, связанных с лечением. В первую очередь это пациенты, получающую первичную медико-санитарную помощь. В настоящее время посты имеются во всех поликлиниках края, имеющих прикрепленное население. Кроме этого, регулярные опросы страховыми представителями граждан об удовлетворенности качеством предоставленной медицинской помощи позволяют своевременно выявлять и устранять проблемные моменты в ее организации.
Для выполнения поставленных государством целей по повышению ожидаемой продолжительности жизни важной задачей страховых представителей является обеспечение проактивной коммуникации с жителями края.
Так, страховые представители совместно с медицинскими организациями в ежемесячном режиме приглашают граждан на профилактические мероприятия: диспансеризацию, профилактический медицинский осмотр и диспансерное наблюдение. В дальнейшем — уточняют, прошел ли человек указанные осмотры, и в случае неявки повторно оповещают о необходимости визита к врачу.
В течение года страховые представители информируют о возможности и необходимости прохождения профилактических мероприятий не менее 1,2 млн человек.
Также особое внимание уделяется взаимодействию с пациентами, страдающими хроническими неинфекционными заболеваниями, требующими диспансерного наблюдения. Своевременность включения в группу диспансерного наблюдения, соблюдение установленной периодичности осмотров врачами, качество проведенных консультаций, полноту рекомендаций контролируют страховые представители третьего уровня — специалисты-эксперты и эксперты качества страховых медицинских организаций.
Опыт взаимодействия страховых представителей с населением стал крайне востребован в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции. Так, в период ограничительных мероприятий страховые представители ежедневно оповещали застрахованных лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями и застрахованных лиц старше 65 лет о необходимости соблюдения режима самоизоляции, информировали пациентов о результатах лабораторных исследований на Covid-19. О результатах теста на коронавирусную инфекцию страховыми представителями проинформировано более 900 тысяч граждан.
С началом массовой кампании по вакцинации против новой коронавирусной инфекции страховые представители активно подключились к информированию жителей края о необходимости профилактических прививок. В формате голосовых и текстовых сообщений индивидуально проинформирован почти 1 миллион человек.
В настоящее время страховые компании ведут работу по информированию переболевших COVID-19 пациентов о необходимости пройти углубленную диспансеризацию и постковидную медицинскую реабилитацию.
В отношении пациентов с подозрением на злокачественное новообразование и с установленным диагнозом онкологического заболевания обеспечено информационное сопровождение застрахованных лиц страховыми представителями третьего уровня, включающее экспертные мероприятия.
Задачей представителей является контроль соблюдения сроков с момента подозрения до установления диагноза онкозаболевания, а также контроль сроков начала специального противоопухолевого лечения, оценка его эффективности, качества диспансерного наблюдения.
Для осуществления контроля качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Алтайского края сформирован реестр экспертов качества медицинской помощи, включающий врачей с высшей квалификационной категорией, кандидатов и докторов медицинских наук.
Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи непрерывно совершенствуется, и в настоящее время практически полностью экспертиза носит целевой или тематический характер. Такой подход позволил уйти от метода случайной выборки и обеспечивает контроль именно по тем направлениям, которые требуют особого внимания. Так, пациенты, перенесшие острую сосудистую катастрофу (инфаркт миокарда, инсульт), находятся под пристальным вниманием экспертов, также экспертиза проводится по всем без исключения случаям химиотерапевтического лечения, обеспечена оценка полноты молекулярно-генетических исследований перед назначением инновационных препаратов для лечения злокачественных новообразований. И как результат — возросла доля пациентов, получающих современные схемы химиотерапии, иммунобиологические препараты.
Проводимые контрольно-экспертные мероприятия позволяют своевременно выявлять вопросы при оказании медицинской помощи, требующие внимания, обсуждения и корректировки.
Результаты экспертного контроля ежемесячно рассматриваются на заседаниях Координационного совета по защите прав застрахованных и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования с представителями Министерства здравоохранения Алтайского края и Медицинской палаты Алтайского края.
Время показало, что система обязательного медицинского страхования является залогом устойчивости финансирования медицинской помощи, а граждане получили надежного защитника в лице страховых представителей, право лечиться по единому полису ОМС на всей территории страны, свободно выбирать страховую компанию и медицинскую организацию, проходить весь комплекс профилактических мероприятий, в том числе онкоскрининги, получать высокотехнологичную медицинскую помощь, которая предполагает в том числе проведение уникальных сложных и дорогостоящих операций.
