— Главная награда и основное достижение на этом пути — доверие клиентов, — рассказывает директор филиала ООО «Капитал МС» в Алтайском крае Светлана Шкуратова. — И мы продолжаем защищать их права и законные интересы при получении медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).
Приоритетные задачи компании: защита прав застрахованных лиц при получении медицинской помощи по полису ОМС, индивидуальное информационное сопровождение, повышение уровня доступности и качества медпомощи.
Институт страховых представителей
В рамках нацпроекта «Здравоохранение» для снижения смертности населения и повышения ожидаемой продолжительности жизни запланированы мероприятия, направленные на повышение доступности медицинской помощи, развитие ее профилактического направления, выявляемости заболеваний, а также рост доли граждан, ведущих здоровый образ жизни.
В этой связи одна из приоритетных задач страховой компании — повышение информированности застрахованных лиц через размещение и распространение информационно-разъяснительных материалов в СМИ, соцсетях, участие в теле- и радиопрограммах, осуществление публичного информирования путем выхода в коллективы организаций. С этой задачей успешно справляются страховые представители второго уровня.
Информационное сопровождение
Основное направление деятельности страховых представителей — информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе индивидуальное сопровождение граждан при получении медицинской помощи, индивидуальное и публичное информирование.
Страховые представители третьего уровня ведут контроль за фактическим потреблением застрахованными лицами объемов медицинской помощи в медицинских организациях, анализируют показатели здоровья застрахованных лиц, осуществляют контроль своевременности диспансерного наблюдения, сроков и профиля плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации.
Страховые представители третьего уровня работают с жалобами на оказанную медицинскую помощь, организуют представление интересов пациентов на досудебном и судебном уровнях, помогают в конфликтных ситуациях на всех этапах получения медицинской помощи. За 11 месяцев 2020 г. страховыми представителями третьего уровня рассмотрено 38 письменных обращений, из них 26 признаны обоснованными и разрешены в досудебном порядке.
Совместная работа в условиях Covid-19
Имея большой опыт и отработанные технологии в работе по индивидуальному информированию застрахованных, с целью исполнения Постановления Главного государственного врача РФ от 13.11.2020 № 35 ТФОМС Алтайского края, МЗ Алтайского края и СМО заключено соглашение по информационному взаимодействию в целях информирования застрахованных лиц о результатах лабораторных исследований на Covid-19. В максимально короткие сроки жители края получают результат обследования и рекомендации по необходимым мерам предосторожности. В ежедневном режиме обрабатывается более 1000 результатов.
Кроме того, чтобы обеспечить доступность для жителей Алтайского края консультативной помощи в условиях распространения коронавирусной инфекции, филиалом «Капитал МС» совместно с Министерством здравоохранения Алтайского края организованы дополнительные телефонные консультации населения. Так, нашими специалистами с апреля 2020 года проведено более 3000 консультаций по обращениям граждан на телефон горячей линии Министерства здравоохранения. В период подъема заболеваемости страховые представители стали связующим звеном между медицинскими организациями и пациентами, разбирались с каждой конкретной ситуацией, оказывали содействие в получении медицинской помощи, активно взаимодействуя с медицинскими организациями и Министерством здравоохранения края.
Национальный проект «Здравоохранение»
Отдельное направление в работе филиала и страховых представителей третьего уровня в частности — формирование системы защиты прав застрахованных в рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» национального проекта «Здравоохранение».
Страховые представители третьего уровня осуществляют контроль за соблюдением сроков оказания медицинской помощи с момента выявления до постановки диагноза пациентам с онкологическими заболеваниями. По всем случаям лечения онкологических заболеваний с применением лекарственной терапии (химиотерапии) проводится целевая медико-экономическая экспертиза. В рамках пилотного проекта на базе двух медицинских организаций осуществляется индивидуальное информационное сопровождение застрахованных с подозрением на онкологическое заболевание с целью контроля соблюдения сроков получения ими медицинской помощи.
Одно из основных направлений работы страховых представителей третьего уровня — проведение экспертизы оказания медицинской помощи — контроль объемов, сроков, качества и условий оказываемой застрахованным медицинской помощи в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Многие этапы экспертной деятельности в филиале автоматизированы, что позволяет обрабатывать и анализировать статистические данные по отдельным медицинским организациям, видам помощи, специальностям, профилям медицинской помощи, финансовым затратам на оказание медицинской помощи, срокам лечения, по заболеваемости населения, по полу, возрасту, районам проживания обратившихся за помощью, по дефектам оказания медицинской помощи и др.
Обновленная версия сайта
Сайт — это один из каналов связи с застрахованными лицами, особенно в условиях самоизоляции и ограничений, поэтому при разработке новой версии сайта были учтены результаты проведенного анализа потребностей целевой аудитории. Для помощи в поиске нужной информации компанией создан интернет-сервис виртуального помощника, войти в который можно через сайт, через популярные социальные сети WhatsApp по номеру телефона +7 (495) 287-81-25, Viber, Facebook, Telegram, «ВКонтакте» или через собственное приложение «Капитал Медицинское Страхование». Интерактивный виртуальный помощник поможет разобраться в вопросах бесплатной медицины, свяжет со страховым представителем компании или построит маршрут до ближайшего офиса. Также виртуальный помощник предоставляет возможность пройти каждому желающему бесплатный образовательный курс «Как лечиться бесплатно». К концу 2020 года обучение прошли более 6500 человек.
Справка
В 2020 году филиал индивидуально проинформировал о возможности бесплатного прохождения профилактических мероприятий в целях раннего выявления и предупреждения развития опасных заболеваний 299 645 застрахованных лиц. Доля проинформированных от годового плана составила 78,6%, что в условиях пандемии коронавирусной инфекции является высоким показателем.
ООО «Капитал Медицинское Страхование» - крупнейшая в РФ федеральная страховая медицинская компания, имеет лицензию ЦБ РФ ОС № 3676–01 без ограничения срока действия на осуществление обязательного медицинского страхования на территории субъектов РФ. Уставной капитал — 210 млн рублей. Учредитель — ООО «Мед-Инвест». Филиал «Капитал Медицинское Страхование» в Алтайском крае: Барнаул, пр. Строителей, д. 4б, телефон контакт-центра 8 (3852) 20–28–22 или круглосуточно 8–800–100–81–02; эл. почта: oms_altai@kapmed.ru
Цифры и факты
За 11 месяцев 2020 года страховые представители филиала приняли участие в 246 мероприятиях, опубликовано 84 статьи в муниципальных и краевых СМИ, на сайтах администраций районов, медицинских организаций края и на сайте страховой организации. Для обеспечения защиты прав граждан при оказании бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в 82 медицинских организациях Алтайского края страховые представители консультируют граждан по вопросам оказания медпомощи, о правах в системе ОМС, восстанавливают права пациентов при получении медицинской помощи, проводят социологические опросы об удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи.
За 11 месяцев 2020 года филиал рассмотрел 11 039 обращений от застрахованных лиц, в том числе 9082 — к страховому представителю первого уровня на телефон горячей линии. Количество обращений на телефон горячей линии филиала в 2020 году увеличилось по сравнению с 2019-м на 30%, что обусловлено значительным увеличением нагрузки на медицинские службы и еще раз подтверждает важность работы страховых представителей по обеспечению доступности бесплатной медицинской помощи. Изменилась и структура обращений. Сейчас чаще обращаются за консультацией по вопросам организации оказания медицинской помощи при появлении симптомов ОРВИ, контакте с больными, у которых подтвержден диагноз Covid-19, сроков ожидания приема врача, вызова скорой помощи и т. д.
За 11 месяцев 2020 года проведены 26 201 плановая медико-экономическая экспертиза, 38 752 целевые медико-экономические экспертизы, 204 — по жалобам от застрахованных лиц, по профилю «онкология с применением химиотерапии» — 8354, 19 809 плановых экспертиз качества медицинской помощи (в т. ч. тематических — 18 504), 13 668 целевых экспертиз качества медицинской помощи, 129 — по жалобам от застрахованных лиц, по профилю «онкология с применением химиотерапии» — 1998).
