Новый порядок
В конце декабря прошлого года появился приказ регионального Министерства здравоохранения, в соответствии с которым был утвержден алгоритм действий докторов и фельдшеров, оказывающих помощь пациентам с острым коронарным синдромом (инфарктом миокарда), сроки, порядок маршрутизации и эвакуации пациентов в краевые лечебные организации разного уровня.
— Прежде всего врач или фельдшер, находясь еще у постели больного, должен позвонить врачу-консультанту краевого кардиологического диспансера для согласования тактики ведения. Специализированный консультативно-диагностический центр на базе кардиологического диспансера работает в круглосуточном режиме 7 дней в неделю. Главная задача центра — прием электрокардиограмм и консультации по всем неотложным состояниям. Для передачи электрокардиограммы существует система «Теле-Альтон» и кардиометры. Специалист нашего центра определяет предварительный диагноз и тактику ведения больного, так как зачастую именно от этого на догоспитальном этапе (этап скорой помощи) зависит исход заболевания. Виды острого коронарного синдрома бывают разные, соответственно, тактика ведения пациента будет различаться, — рассказывает заведующая отделением для лечения больных с острым коронарным синдромом краевого кардиологического диспансера д. м. н. Ирина Сукманова.
Приоритетным методом лечения таких пациентов сегодня является ангиопластика со стентированием инфаркт-связанной артерии. Практически всем пациентам с инфарктом миокарда специалисты должны выполнить коронарографию и при необходимости провести стентирование ответственного за инфаркт сосуда.
Все это делается в профильных лечебных учреждениях, поэтому больного необходимо вывезти в стационары третьего уровня, где возможно выполнение данной процедуры. В Алтайском крае они представлены двумя лечебными учреждениями: кардиологическим диспансером и краевой клинической больницей. Весь край разделен территориально. В какое лечебное учреждение будут доставлять пациента, зависит от района, в котором находился пациент. Маршрутизация прописана в приказе.
Большая часть края, в том числе Барнаул и пригород, — зона ответственности кардиологического диспансера.
Время на спасение
В связи с таким упорядочиванием больных, которых эвакуируют в кардиодиспансер, за последний год стало больше примерно на 40 процентов. Теперь на первом этапе в основном остаются только нетранспортабельные пациенты. Оптимальное время для применения первичного стентирования при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ составляет два часа от момента диагностики состояния. Если учитывать наши расстояния и погодные условия, то это совсем немного. Часть пациентов проходит два этапа помощи. Вначале им врачи, приехавшие по вызову, вводят тромболитик, затем уже в срок от 3 до 24 часов проводят отсроченное чрескожное коронарное вмешательство.
— На второй уровень оказания медицинской помощи (это кардиологические отделения, которые находятся в городах края) с первого уровня вывозится порядка 90 процентов пациентов с ОКС. Вот только эндоваскулярные вмешательства пока проводить они не могут, — поясняет Ирина Сукманова.
Тромболитик способен только разрушить тромб, который вызвал инфаркт. Чаще всего в сосуде останется атеросклеротическая бляшка, которая может на 80-90 процентов перекрывать артерию. Зато фармакотерапия способна увеличить время для ожидания специализированной помощи. Вместо двух часов у медиков появится окно до 24 часов для доставки больного в стационары 3-го уровня. Там специалисты, сделав небольшой прокол, смогут оценить анатомию сосудов, механически убрать бляшку и окончательно открыть артерию, выполнив стентирование артерии.
— Обычно пациенты, которым введены тромболитики, доставляются в реанимацию межрайонных кардиологических отделений или Центральных районных больниц. Дело в том, что само по себе введение тромболитика может вызвать реперфузионный синдром, что может потребовать коррекции лечения и даже оказания реанимационных мероприятий. Как только состояние больного стабилизируется, его эвакуируют на третий уровень, — поясняет врач.
Все это время специалисты консультационного центра контролируют состояние пациента на всех этапах оказания помощи.
Третий уровень
Все пациенты с острым инфарктом миокарда в краевом кардиологического центре проходят через реанимацию. Минимальное время нахождения в этом отделении — два дня. Затем больные попадают в отделение для лечения больных с острым инфарктом, где лечатся до 6 суток. Именно здесь они начинают вставать, ходить в пределах отделения. Затем они переводятся на следующий этап реабилитации в стационаре, где непосредственно занимаются с врачом ЛФК, посещают «школы здоровья». Обычно в диспансере пациент находится порядка 10-12 дней.
— Каждый пациент проходит обучение, на котором специалисты рассказывают, что представляет собой его заболевание, полученное лечение, как должен измениться его образ жизни для исключения повторных событий. Здесь же ему дают информацию о том, какие препараты необходимы в дальнейшем, как их принимать и чем чревата отмена лекарственных средств, — рассказывает Ирина Сукманова.
Такая информация доводится до каждого пациента, попадающего в кардиологический диспансер. Однако, по данным исследований новосибирских специалистов, среди пациентов, входящих в регистр ОКС, приверженность к лечению составляет только 75 процентов. Это означает, что каждый четвертый пациент после инфаркта с высокой долей вероятности получит повторную катастрофу.
Первые итоги
За год работы с пациентами по новому приказу стало понятно: больные с острым коронарным синдромом должны как можно быстрее быть эвакуированы в специализированные лечебные учреждения. Уже через сутки отсроченное вмешательство на сосудах сердца, если состояние пациента удалось стабилизировать, нанесет больше вреда, чем пользы. Поэтому, даже учитывая индивидуальный подход, рекомендованные временные промежутки необходимо соблюдать.
Такой взгляд на проблему уже принес положительную динамику. Госпитальная летальность от инфаркта миокарда в этом году в Алтайском крае снизалась до 9,8 процента против 13 процентов в прошлом году. Это ниже среднероссийских показателей (12,5%).
Кстати, в Москве расположено порядка 25 центров, проводящих эндоваскулярные вмешательства при инфарктах миокарда. Возможность быстрой доставки в медицинские учреждения исключает необходимость тромболизиса на этапе оказания скорой помощи. Тем не менее госпитальные показатели летальности от ИМ в Москве — 7,5%. Алтайский кардиологический диспансер, в который доставляют пациентов со всех территорий края, добился показателя 4,6% за 11 месяцев 2019 года. Однако специалисты уверены, что это только начало пути.
— Конечно, мы многого добились, однако пока еще остается большое количество проблем и, к сожалению, пациенты погибают. Но мы должны понимать, что инфаркт миокарда — очень тяжелое заболевание, и в ряде случаев оно развивается настолько стремительно и необратимо, что даже учитывая все наши возможности, спасти ситуацию не удается. Масса больных попадает к нам в критическом состоянии или состоянии кардиогенного шока, при котором летальность во всем мире достигает 90 процентов, — поясняет доктор.
Оборудование и диагностика
В ближайшем будущем в кардиодиспансере запустят в работу новый компьютерный томограф. Он необходим для уточнения диагнозов пациентов, начиная с приемного отделения.
— Мы не многопрофильное учреждение, но к нам привозят самых разных пациентов. Мы должны провести дифференциальную диагностику пациентов, доставленных службой скорой помощи. Среди всех людей, привезенных с подозрением на ОКС, порядка 30-40 процентов его не имеют, — рассказывает Ирина Сукманова.
Под это заболевание легко могут маскироваться разные состояния — от патологии желудочно-кишечного тракта до легочных и неврологических заболеваний. Задача специалистов кардиологического диспансера — не просто снять диагноз ОКС, но и определить, в какое учреждение необходимо доставить пациента, согласовать перевод.
— С недавних пор у нас есть возможность круглосуточного проведения УЗИ, эхокардиографии, что является основным исследованием для наших больных. Подтвердить или исключить ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы помогает также круглосуточная рентгенслужба. Но ведь бывают и сочетанные патологии, к примеру инфаркт с инсультом. Поэтому максимальное оснащение на этапе приемного покоя — залог успешного завершения ситуации с любым пациентом, — уточняет доктор.
Новый томограф имеет специальную программу, которая поможет кардиологам оценить уровень коронарного кальция. По сути, речь идет об оценке индекса кальциноза, который позволит говорить о наличии или отсутствии коронарного атеросклероза.
Шефство над системой
В связи с введением нового порядка маршрутизации пациентов поток больных в кардиологический диспансер вырос. Но уже в 2020 году в Бийске и Рубцовске планируется создание межрайонных сосудистых центров, специалисты которых смогут выполнять чрескожные коронарные вмешательства. Это делается для того, чтобы как можно больше пациентов смогли получить специализированную помощь в тот самый «золотой час». Однако и тут не обойтись без участия краевого кардиодиспансера.
— Центр в Бийске находится практически на этапе запуска. Но у людей, начинающих эту работу, пока нет опыта. Наша эндоваскулярная служба начала работать с 1994 года. Имеются кардиохирурги, кардиореаниматологи, которые умеют оказывать помощь именно этой категории больных с учетом особенностей, в отличие от общих реаниматологов. Понятно, что там, где все только начинается, такой системы пока нет. Поэтому без курирования, консультаций и координации с нашей стороны высок риск развития осложнений, от которых прежде всего пострадают пациенты, — уточняет Ирина Сукманова.
При этом часть больных в любом случае будет попадать в краевой кардиоцентр. К примеру, при многососудистом поражении коронарных артерий, по словам Ирины Сукмановой, требуется проведение консилиума специалистов, чтобы определить варианты хирургического вмешательства. Поэтому без оценки ситуации командой опытных врачей не обойтись. Однако достигать аналогичного высокого уровня межрайонным центрам не требуется. Их главная задача — оказать быструю и качественную помощь тем пациентам, для которых временной фактор имеет наибольшее значение. Именно тогда мы сможем добиться еще более серьезных результатов по снижению смертности пациентов с инфарктом миокарда.
