— Главной наградой и основным достижением на этом пути считаю доверие клиентов, и мы продолжаем защищать их права и законные интересы при получении медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), — рассказывает директор филиала ООО «Капитал МС» в Алтайском крае Светлана Шкуратова.
Развитие института страховых представителей
Цифры и факты
За 11 месяцев 2019 г. проведено 45 411 плановых медико-экономических экспертиз; 17 070 целевых медико-экономических экспертиз, 257 — по жалобам от застрахованных лиц, по профилю онкология с применением химиотерапии — 4877, 31 156 плановых экспертиз качества медицинской помощи (в т.ч. тематических — 18 470), 6213 целевых экспертиз качества медицинской помощи, 214 — по жалобам от застрахованных лиц, по профилю онкология с применением химиотерапии — 854.
В 2019 г. филиал индивидуально проинформировал о возможности бесплатного прохождения профилактических мероприятий в целях раннего выявления и предупреждения развития опасных заболеваний 325 тыс. 154 застрахованных лица. Доля прошедших профилактические мероприятия от числа проинформированных за 11 месяцев 2019 г. составила 67 %, что выше общероссийского показателя.
За 11 месяцев 2019 г. филиал рассмотрел 11 тыс. 474 обращения от застрахованных лиц, в том числе 6256 к страховому представителю первого уровня на телефон горячей линии.
В рамках национального проекта «Здравоохранение» для снижения смертности населения и повышения ожидаемой продолжительности жизни запланированы мероприятия, направленные на повышение доступности медицинской помощи, развитие ее профилактического направления, выявляемости заболеваний, а также рост доли граждан, ведущих здоровый образ жизни.
В этой связи одной из приоритетных задач страховой компании является повышение информированности застрахованных лиц через размещение и распространение информационно-разъяснительных материалов в СМИ, сетевых изданиях, социальных сетях, участие в теле- и радиопрограммах. С этой задачей успешно справляются страховые представители второго уровня.
Сегодня в 76 медицинских организациях системы ОМС Алтайского края страховые представители консультируют граждан по вопросам оказания медпомощи, о правах в системе ОМС, восстанавливают права пациентов при получении медицинской помощи, проводят социологические опросы об удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи.
Социальные акции
В целях повышения информированности населения по вопросам обязательного медицинского страхования, формирования у населения ответственного отношения к своему здоровью страховые представители участвуют в таких социально значимых мероприятиях, как автопоезд «Здоровье», «Социальный десант», «Школа правовой грамотности», проводят совместные профилактические акции с Краевым центром медицинской профилактики, осуществляют публичное информирование путем выхода в коллективы организаций.
За 11 месяцев 2019 года страховые представители филиала приняли участие в 360 мероприятиях, опубликовали 110 статей в муниципальных и краевых СМИ, на интернет-ресурсах администраций районов и сайте страховой организации.
Страховые представители третьего уровня ведут контроль за фактическим потреблением застрахованными лицами объемов медицинской помощи в медицинских организациях, анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации.
— Одним из основных направлений работы страховых представителей третьего уровня является проведение экспертизы оказания медицинской помощи, — контроль объемов, сроков, качества и условий оказываемой медицинской помощи, — продолжает директор филиала.
ООО «Капитал Медицинское Страхование» — крупнейшая в Российской Федерации федеральная страховая медицинская компания, имеет лицензию ЦБ РФ ОС №3676—01 без ограничения срока действия на осуществление обязательного медицинского страхования на территории субъектов РФ. Уставной капитал Общества составляет 210 млн рублей. Учредителем компании является ООО «Мед-Инвест».
Страховые представители третьего уровня работают с жалобами на оказанную медицинскую помощь, организуют представление интересов пациентов на досудебном и судебном уровнях, помогают в конфликтных ситуациях на всех этапах получения медицинской помощи.
За 10 месяцев 2019 года страховые представители третьего уровня рассмотреди 42 письменных обращения, из них 25 признаны обоснованными.
На сегодняшний день одна жалоба после проведения экспертных мероприятий трансформирована в исковое заявление и направлена в суд, два обращения находятся в стадии подготовки документов к подаче в судебные органы, разрешены в досудебном порядке 24 письменных обращения.
Национальный проект «Здравоохранение»
Отдельное направление в работе филиала и страховых представителей третьего уровня, в частности, — формирование системы защиты прав застрахованных в рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» Национального проекта «Здравоохранение». Страховыми представителями третьего уровня осуществляется контроль за соблюдением сроков оказания медицинской помощи с момента выявления до постановки диагноза пациентам с онкологическими заболеваниями. В рамках пилотного проекта на базе двух медицинских организаций осуществляется индивидуальное информационное сопровождение застрахованных с подозрением на онкологическое заболевание с целью контроля соблюдения сроков получения ими медицинской помощи.
Пользуясь случаем, я от лица всего коллектива Филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Алтайском крае поздравляю читателей «Московского комсомольца» с Новым годом и желаю всем крепкого здоровья!
Светлана Шкуратова, директор филиала ООО «Капитал МС» в Алтайском крае.
Указ Президента РФ «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 г.» и национальный проект «Здравоохранение» поставили перед системой очень четкие цели и задачи. В соответствии с ними работа филиала в новом году будет направлена на популяризацию профилактики развития заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых и онкологических.
В 2020 году Филиал продолжит работу по созданию и тиражированию «Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». Совместно с коллегами, работающими в системе ОМС края, будет продолжено оснащение медицинских организаций прямыми каналами связи со страховыми представителями. В 2019 г. в 30 медицинских организациях края были установлены телефоны прямой связи с контакт-центрами страховых медицинских организаций. Общество готовится к изменениям в законодательстве об обязательном медицинском страховании: открытию всеми медицинскими организациями офисов (представительств) по защите прав застрахованных в каждом субъекте Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи по программам ОМС и предоставлению права организации и проведения контрольно-экспертных мероприятий экстерриториально, в том числе с применением процедуры медиации. С этой целью два специалиста филиала пройдут в 2020 г. обучение по курсу «Медиативные подходы во внесудебном урегулировании конфликтов в системе здравоохранения». В 2020 г. запланировано обучение еще 10 страховых представителей второго уровня и двух страховых представителей третьего уровня.
Филиал ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Алтайском крае: г. Барнаул, пр. Строителей, д. 4б, телефон контакт-центра 8 (3852) 20—28—22 или круглосуточно 8—800—100—81—02; эл. почта: oms_altai@kapmed.ru, www.kapmed.ru.