Призван институт страховых представителей, создаваемый в системе ОМС

Информировать, сопровождать, защищать

В системе обязательного медицинского страхования работа по защите прав застрахованных постоянно совершенствуется и развивается. Создаваемый институт страховых представителей призван обеспечить оптимальную маршрутизацию пациентов, контроль выполнения профилактических и лечебных мероприятий, сопровождение и поддержку пациента на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий.

Информировать, сопровождать, защищать

Институт страховых представителей начал создаваться с 2016 года в рамках реализации поручения Президента РФ по формированию пациентоориентированной модели системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС) и в соответствии с разработанной Минздравом России и Федеральным фондом ОМС дорожной картой.

Защитой прав пациентов страховые медицинские организации занимались и раньше, но сегодня создаются условия для того, чтобы эта функция страховой компании (СК) стала одной их первостепенных в их деятельности. С этой целью усилена ответственность страховых медорганизаций по защите прав застрахованных и конкретизированы их обязанности.

Главная цель создания трехуровневой службы страховых представителей — внедрение эффективных механизмов обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной и качественной медпомощи. В системе ОМС активно работают первый и второй уровень страховых представителей. Необходимо отметить, что деятельность по этому направлению, которое включает своевременность и качество исполнения страховыми медицинскими компаниями обязанностей, находится на особом контроле в правительстве Алтайского края.

За полтора года с момента создания служба страховых представителей стала реальным помощником для населения в вопросах получения медпомощи. И, как результат, граждане стали чаще обращаться в страховые компании за разъяснениями и защитой своих прав.

Нужно получить информацию — звоните

Страховые представители первого уровня уже второй год активно ведут работу в рамках контакт-центра и оказывают справочно-консультативную помощь населению по телефонам горячей линии. Он стал первым этапом в работе по совершенствованию системы защиты прав застрахованных лиц, обеспечив обратную связь с населением. Позвонив на телефон горячей линии, граждане сразу получают ответы на вопросы о получении полиса ОМС, выборе и замене страховой медорганизации, о работе медицинских учреждений, о том, какую помощь можно получить в рамках Программы ОМС и в какие сроки, а по вопросам, требующим дополнительных уточнений, специалисты фонда ОМС и страховых компаний проводят необходимые мероприятия и своевременно оказывают помощь. Фондом ОМС непрерывно осуществляется мониторинг и анализ поступающих обращений, а также контроль работы страховых представителей первого уровня.

Анализируя работу новой службы, специалисты ТФОМС отмечают ее безусловное удобство для населения и высокую востребованность. Ведь работа телефона горячей линии позволяет оперативно связаться со специалистом и способствует предупреждению нарушений прав в сфере охраны здоровья. Также в фонде подчеркнули, что главная задача состоит в том, чтобы граждане, имея какие-то вопросы, четко понимали, куда они могут обратиться за помощью.

За время работы контакт-центра увеличилось число обращений на телефон горячей линии, и, что немаловажно, изменился и спектр вопросов, которые задают специалистам. Все больше вопросов касается не только получения полиса ОМС, но и консультаций, непосредственно связанных с оказанием медпомощи, что свидетельствует о повышении информированности и правовой грамотности жителей. В их числе вопросы, связанные с организацией работы медучреждений и оказанием медпомощи. Спрашивают операторов о времени работы поликлиник, как можно записаться на прием к тому или иному врачу, времени ожидания проведения обследований, интересуются о предоставлении лекарств, в том числе при прохождении лечения амбулаторно и в стационаре, звонят, чтобы узнать, оказываются ли бесплатно те или иные виды помощи по полису ОМС. И, как отмечают в фонде, зачастую звонок на телефон горячей линии позволяет человеку сориентироваться, как поступить в той или иной ситуации, решить проблему, а самое главное — исключить возникновение конфликта при оказании медпомощи.

Для приближения консультативной поддержки непосредственно к пациентам рабочие места страховых представителей организованы и в большинстве медицинских организаций края. Это позволяет специалистам напрямую взаимодействовать с населением и действенно выполнять функции по сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания медпомощи. Так, в рамках своей деятельности страховые представители в лечебных учреждениях помогают пациентам при возникновении вопросов, связанных с получением медпомощи, консультируют, объясняют, приглашают на профилактические осмотры и диспансеризацию, проводятся социологические опросы (анкетирование) по оценке доступности и качества медпомощи.

На диспансеризацию пригласят индивидуально

С января 2017 года к работе по сопровождению застрахованных подключились страховые представители второго уровня. В крае работают более 90 таких специалистов, осуществляющих индивидуальное информирование застрахованных о проведении профилактических мероприятий, а также отслеживающих результаты данного информирования. Именно страховые представители второго уровня осуществляют индивидуальную рассылку застрахованным СМС-сообщений и писем с напоминанием о необходимости пройти диспансеризацию. Так, если раньше ответственность по привлечению населения к ее прохождению ложилась на плечи учреждений, то в настоящее время это обязанность страховых компаний. Таким образом, работа страховых компаний помогает лечебным учреждениям сократить временные затраты на информирование пациентов, подлежащих диспансеризации, и сосредоточить усилия на непосредственной работе с ними и на обеспечении качества ее проведения. Необходимо отметить, что плановое информирование, проведенное страховыми представителями, позволило привлечь для прохождения профилактических осмотров именно те целевые группы и те возрастные категории, которые подлежат диспансеризации в текущем году.

В 2017 году страховыми представителями второго уровня о возможности прохождения диспансеризации проинформировано более 440 тысяч застрахованных, или 100% включенных в списки для ее прохождения. Отклик на информирование составил 56%. Все застрахованные, не пришедшие на диспансеризацию, получили повторные приглашения от страховых медорганизаций, и на них откликнулось еще 37% населения. Кроме того, специалисты отмечают, что во многом благодаря активному информированию в рамках проведенной диспансеризации преобладает доля трудоспособного населения. В 2017 году это 63% всех осмотренных.

Медицинская помощь под контролем

Создание института страховых представителей не только помогает повысить доступность и качество медпомощи, но и призвано сформировать у населения края приверженность к профилактическим мероприятиям.

С января 2018 года начинается завершающий этап внедрения института страховых представителей, когда к работе подключатся страховые представители третьего уровня — квалифицированные специалисты, эксперты и эксперты качества медпомощи страховых медицинских организаций. Именно они будут проводить анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, а также обеспечат индивидуальное информирование и сопровождение застрахованных с хроническими заболеваниями, в том числе выявленными по ее итогам.

В крае ведется большая работа, направленная на популяризацию этой службы. Чтобы каждый житель знал о своей страховой медорганизации, о службе страховых представителей, о том, что они обеспечивают и защищают права застрахованных и что у человека всегда есть возможность позвонить по телефону горячей линии и в любое время получить необходимую консультацию. И, как показывают данные проводимых опросов, граждане знают о страховых представителях и проводимых профилактических мероприятиях, большинство респондентов приветствуют их появление в системе ОМС и отмечают, что благодаря их работе повышается их личная приверженность к здоровому образу жизни.

Таким образом, институт страховых представителей — важный элемент эффективной модели ОМС, ориентированной на всестороннюю защиту прав застрахованных: от индивидуального информирования и сопровождения при оказании медицинской помощи до правовой поддержки в рамках досудебного и судебного разбирательств.

Опубликован в газете "Московский комсомолец" №1 от 27 декабря 2017

Заголовок в газете: Информировать, сопровождать, защищать

Что еще почитать

В регионах

Новости региона

Все новости

Новости

Самое читаемое

Автовзгляд

Womanhit

Охотники.ру